ADVERTENCIA
Si Ud. está reportando en nombre de otra persona como por ejemplo: profesional de la salud, familiar, otro delegado o como su representante legal, para garantizar el consentimiento del usuario del medicamento, como se indica a continuación:
Uno de los objetivos del Laboratorio Farmacéutico LAMOSAN Cia. Ltda. es que la población acceda a medicamentos de calidad, seguros y eficaces. Una forma de cumplir con este objetivo es dar a conocer las reacciones adversas de los medicamentos(RAM ).
Por definición RAM es: “cualquier efecto perjudicial o indeseado que se presente tras la administración de las dosis normalmente utilizadas en seres humanos, para la profilaxis, diagnóstico o el tratamiento de una enfermedad.”
El sistema de reporte, requiere de cierta información, que incluye algunos de sus datos personales como: correo electrónico, ciudad, sexo, edad, peso, si se encuentra en estado de gestación, tiempo de gestación, los medicamentos que está recibiendo, la reacción adversa que le produjo e información adicional que pueda proporcionar acerca de la sospecha de reacción adversa.
La información proporcionada será evaluada y procesada por el responsable de Farmacovigilancia de LAMOSAN Cía. Ltda. con el propósito de identificar las reacciones adversas a los medicamentos y que el uso de los medicamentos sea lo más seguro posible. La dirección de correo electrónico facilitará el seguimiento por parte de la compañía, la información obtenida sin sus datos personales se pondrá a disposición de terceras partes involucradas en la investigación de la seguridad de los medicamentos en todo el mundo, tales como la OMS, las autoridades reguladoras (ARCSA), empresas farmacéuticas. Las estadísticas de resumen serán accesibles al público.
Si usted se compromete a proporcionar información que incluye datos personales (nombre, dirección, teléfono y correo electrónico, etc), tiene derecho a la información desde el controlador sobre el procesamiento de sus datos una vez al año. Asimismo, tiene el derecho a exigir la rectificación de sus datos que se están procesando.
Al pulsar el botón "Acepto", Usted da consentimiento para la utilización de sus datos personales antes mencionados.
Nota: Por favor es importante entender que si usted experimenta una reacción adversa a un medicamento, debe buscar asistencia médica, porque no recibirá ninguna ayuda por este medio.
Iniciales
Género
Seleccione una opción
Masculino
Femenino
Prefiero no decirle
¿Esta usted en estado de Gestación?
Seleccione una opción
Si
No
Tiempo de gestación (Semanas)
Peso
Seleccione un opción
Kg
Lb
Fecha de nacimiento
Edad al comienzo de la reacción
Seleccione un opción
Años
Meses
Semanas
Días
Horas
País donde comenzaron las reacciones
Describa lo sucedido
Describa con sus propias palabras los síntomas o reacciones que sospeche hayan sido causados por la medicación y lo sucedido posteriormente. Por favor describa lo sucedido en el siguiente campo. Puede ingresar detalles acerca de las reacciones y los medicamentos probablemente relacionados con ellas, así como fechas relevantes. Por favor asegúrese de describir detalles de lo ocurrido por cada reacción y medicamento a reportar en las siguientes secciones.
Descripción de lo sucedido
Reacción(es)/Síntoma(s)
Describa cada reacción con sus propias palabras.
Reacción/Sístomas
Fecha de comienzo de la reacción
Fecha de fin de la reacción
Duración de la reacción
Seleccione un opción
Año
Mes
Semana
Día
Hora
Minuto
Segundo
Estado actual de la reacción / síntoma
Seleccione un opción
Recuperada/Resuelta
En recuperación/En resolución
No recuperado/No resuelta
Recuperada con secuelas
Mortal
Desconocido
¿El evento fue grave?
Selecciona una opción
Sí
No
Medicamentos
Ingrese el nombre y detalle si consumía otro medicamento antes de ocurrir la reacción, marque el medicamento que considera es el que probablemente causó la reacción. Incluya cualquier preparación de medicamentos herbolarios (como productos naturales o remedios caseros a base de plantas), consumo de drogas o cualquier otra medicación alternativa que haya estado consumiendo.
Nombre del Medicamento
Nombre completo del Medicamento (como se muestra en el empaque)
No seleccione la casilla si no cree que este medicamento es el que probablemente causo la reacción
Compañía farmacéutica productora/distribuidora del medicamento
Número de Lote
Dosis
¿Qué cantidad de medicamento tomó? Por ejemplo: "2 comprimidos de 50 mg, 3 veces al día".
Vía de administración del medicamento
Fecha de inicio de la administración del medicamento
Por favor ingrese la información lo más completa posible
Fecha de fin de la administración del medicamento 2
Deje este espacio en blanco si sigue tomando el medicamento
Duración de la administración del medicamento
Seleccione un opción
Año
Mes
Semana
Día
Hora
Minuto
Indicación del medicamento
¿ Por qué tomo el medicamento? (Por ejemplo: Diabetes, dolor de cabeza)
Acción tomada con el medicamento
Seleccione un opción
Medicamento Retirado
Dosis reducida
Dosis aumentada
Dosis no modificada
Desconocida
No aplica
Si desea agregar otro medicamento por favor llene los campos que se muestran a continuación.
Nombre del Medicamento 2
Nombre completo del Medicamento 2 (como se muestra en el empaque)
No seleccione la casilla si no cree que este medicamento es el que probablemente causo la reacción
Compañía farmacéutica productora/distribuidora del medicamento 2
Número de Lote (Medicamento 2)
Dosis (Medicamento 2)
¿Qué cantidad de medicamento tomó? Por ejemplo: "2 comprimidos de 50 mg, 3 veces al día".
Vía de administración del medicamento 2
Fecha de inicio de la administración del medicamento 2
Por favor ingrese la información lo más completa posible
Fecha de fin de la administración del medicamento 2
Deje este espacio en blanco si sigue tomando el medicamento
Duración de la administración del medicamento 2
Seleccione un opción
Año
Mes
Semana
Día
Hora
Minuto
Indicación del medicamento 2
¿ Por qué tomo el medicamento? (Por ejemplo: Diabetes, dolor de cabeza)
Acción tomada con el medicamento 2
Seleccione un opción
Medicamento Retirado
Dosis reducida
Dosis aumentada
Dosis no modificada
Desconocida
No aplica
Si desea agregar otro medicamento por favor ingresar el medicamento en información adicional
Información adicional
Por favor, describa brevemente su historial médico. Esto es importante ya que algunas reacciones sólo aparecen con una combinación de enfermedades previas o actuales, dietas especiales, drogas recreativas, hábitos de fumar, consumo de alcohol o alergias. También puede introducir otros comentarios que considere importantes.
Enfermedades previas o Actuales
Comentarios adicionales
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Profesión
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Médico
Farmacéutico
Otro profesional de la salud
Paciente u otro profesional no sanitario
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Apellido (s)
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Teléfono
Declaro que he sido informado(a) y acepto expresamente el tratamiento de mis datos personales, de conformidad con la Ley Orgánica de Protección de Datos Personales y demás normativa aplicable, para los fines vinculados con las actividades y servicios de la empresa, garantizando el respeto de mis derechos y la confidencialidad de la información proporcionada.
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